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大学生基本医疗保险就医程序及报销政策宣传
2017-08-15 11:33  

一、大学生基本医疗保险待遇范围包括那些?

根据省市和我校有关文件精神,在校大学生必须全员参保,每年缴纳参保费180/人(低保、重症残疾学生参保费20/.年;孤儿免费),社保卡制作费18元(本市在高中阶段已参保的学生已办理过了社保卡,不需缴费),按在校学制时间统一由学校财务代收,以上不需缴纳的费用由各学院统一按流程到学校财务处办理退款手续。参保学生享受以下医保待遇:

  1、住院治疗;2、规定病种门诊治疗;3、在校学生无责任人的意外伤害门诊治疗;4、在校学生无责任人的意外伤害事故致残、致亡一次性补助(前四种费用由市医保统筹基金支付)。5、普通门诊治疗(普通门诊医疗费由学校统筹资金支付)。

二、大学生基本医疗保险支付范围包括哪些?

学生基本医疗保险基金支付范围,按照《马鞍山市基本医疗保险诊疗服务目录》和《马鞍山市基本医疗保险药品目录》执行。

三、大学生基本医疗保险基金不予支付的医药费用包括哪些?

1、超出我市基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围以外的医药费用。

2、因医疗事故、医用材料质量问题所发生的医药费用。

3、有责任人的伤害、违反法律法规规定造成的伤害所发生的当期和后续诊治的医药费用。

4、未经登记备案在非定点医院和非定点零售药店就医、购药的费用。

5、属于工伤保险支付的医药费用。

6、基本医疗保险有关政策规定不应在医疗保险基金中支付的医药费用。

四、如何办理住院和出院结算报销手续?

1、参保学生因病需要住院治疗的,可选择本市任何一家住院定点医疗机构,凭入院通知书、《基本医疗保险门诊病历》和社会保障卡(医保卡),在住院部划卡办理住院手续,并预交一定数额的预付金,一般不超过预计住院总医疗费用的60%。急诊抢救可先入院,入院后24小时内(正常工作日)补办入院手续。

2、办理出院手续时,按政策规定结算,应由个人负担的费用,从预付金中支付,多退少补,应由保险基金支付的医药费用由医保中心按比例向直接医院支付。参保学生应在出院或转院后的3个工作日内办理费用结算手续。

3、本市住院未持医保卡办理住院手续发生的医疗费用由个人自理。

4、新参保的同学,在未拿到医保卡前,可先到市医保中心办理临时医保卡,选择我市医保定点医院住院治疗。

5、参加了新农合或商业医保的学生,其住院医药费在新农合或商业医保报销后,还可再到我市医保中心进行差额报销。

6、参保学生因意外伤害住院,先按自费办理住院手续,并按规定如实填写意外伤害申请审批表,待调查核实后,符合医保支付的,补办医保入院手续,出院按照医保结算费用,不属于医保支付范围的,不得办理医保住院手续。

五、参保学生住院享有哪些权利?

1、参保学生因病确需住院治疗的,凭《基本医疗保险门诊病历》和社会保障卡(医保卡)办理入院手续,并按规定缴纳预付金,定点医院不得推诿、拒收。如遇拒绝,可向该医院医保办或市医保中心投诉。

2、住院期间确需使用基本医疗保险目录外的药品和诊疗项目,定点医院医务人员应填写《自费清单》,告知住院者或代理人并签字,否则,住院参保学生有权拒付在该医院发生的未经签字的目录外医药费用。

3、根据马鞍山市卫生局和物价局的相关规定,住院定点医院应向住院者提供每日的费用清单或费用查询。

4、出院时参保学生有权了解和核实本人住院期间费用发生情况,核实无误后方可签字认可,结算医疗费用。

六、住院期间使用体内置放材料和人工器官等一次性特殊医用材料如何办理审批手续?

参保学生市内住院期间因病情确需使用一次性特殊医用材料,应遵循基本医疗需求的原则,经治医生填写特殊治疗审批表,经科主任和医院医保办签字同意并报市医保中心批准后方可使用。未按规定办理审批手续的费用医保中心不予支付。

七、住院期间外购药品、转外检查化验费用如何处理?

参保学生住院期间确需使用住院医院无条件提供的药品或诊疗项目,由经治医生提出申请,经医院医保办同意并报市医保中心批准后,方可外购或转外诊疗(急救可先使用后审批),所发生的费用出院后由参保学生(代理人)携转诊申请审批表、费用票据、报告单和社会保障卡(医保卡)到市医保中心按规定审核报销;未按规定办理手续的费用自理。

八、如何办理转诊手续?        

  1、住院期间确因病情需要或本人(代理人)要求转往其它医院继续诊治的,由医生填写转诊审批表,经科主任签字同意后,分别按下列两种情况办理:①市内转诊:转出医院医保办签字盖章即可,参保学生(代理人)持转诊医院医生填写的转诊表到转入医院医保办签字盖章,再按转入办理入院手续;②市外转诊:转出医院医保办签字盖章并按规定经医保中心医疗保险管理服务科核实批准后,方可转诊。急诊转市外的,可先转诊后审批,但审批手续必须在转出后的3个工作日内补办。

2、市外转诊住院诊治时间最长为1个月(从入院开始计算),超过时限需继续住院治疗的,必须携病情摘要到中心医疗保险管理服务科重新办理审批登记。

九、异地急诊住院怎么办?        

  1、参保居民在外地期间因突发危急重病,必须就地急诊抢救住院的,应在入院后3个工作日内直接与市医保中心联系办理登记手续(电话:05552356390)

2、下列情形住院视为急诊抢救住院:①各种原因引起的休克、大出血;②急性脑血管意外、急性心肌梗死、急性心力衰竭、心功能Ⅲ级以上(含Ⅲ级)、慢性心力衰竭、严重心律失常和其它主要脏器的血管梗塞;③急性胰腺炎、化脓性胆管炎、肝性脑病、肠梗阻、血气

胸、急性化脓性阑尾炎;④甲状腺危象、糖尿病酮症酸中毒;⑤其它须就地住院抢救的疾病。

十、异地住院医药费用报销有何规定?        

  1、转外住院、异地急诊住院发生的医药费用先由个人垫付,出院后携住院费用明细清单、收费票据、出院小结、社会保障卡和转诊审批表(假期回原籍住院治疗的,以户口本或父母暂住证复印件代替转诊审批表,以证明是在父母身边住院治疗的)等资料,到市医保中心办理费用报销事宜。所提交资料必须真实有效,且药品、诊疗项目的数量、单价和费用明细清晰,否则不予报销。

  2、转外住院、异地急诊住院发生属于我市基本医疗险支付范围的医药费用,个人需先自付一定比例后,余下医药费用再按本市三级医院住院核报。

3、未按规定及时办理转诊登记手续的费用全部有个人自理。

十一、门诊规定病种(特大病)有哪几种?如何申请?        

1、门诊规定病种共有33种。具体如下:恶性肿瘤门诊放化化疗;尿毒症门诊透析治疗;组织器官移植手术后使用抗排斥、免疫抑制剂;饮食控制无效的糖尿病;冠心病(心绞痛、心肌梗死);慢性肾功能衰竭(氮质血症期);心力衰竭[心功能三级以上(含三级)]  Ⅱ期以上(含Ⅱ期)高血压病;慢性活动性肝炎;肝硬化(失代偿期);系统性红斑狼疮;帕金森病;脑血管意外恢复期;精神病维持治疗期;肾病综合症:类风湿关节炎;慢性再生障碍性贫血;系统性硬化症;慢性阻塞性肺病;炎性肠病;活动性肺结核(含其他脏器活动性结核病);肿瘤巩固治疗期;肿瘤门诊随访期;多发性肌炎/皮肌炎;白塞氏病;干燥综合症;原发性骨髓纤维化;真性红细胞增多症;原发性血小板增多症;血友病;癫痫;强直性脊柱炎;自身免疫性肝炎。

  2、参保学生患有上述疾病的,由本人或代理人到医保中心领取并填写规定病种门诊医疗申请表,由本市二级以上(含二级)或专科定点医院相关专科在职医生填写鉴定意见,并附本市二级以上(含二级)或专科定点医院相关科室在职副主任医师以上(含副主任医师)签名的诊断证明书和门诊就医病历记录(或住院出院小结)、相关检查阳性资料及1吋照片1张,报医保中心审核确认。

3、符合我市基本医疗保险门诊规定病种确认标准的,录入门诊规定病种信息。

十二、规定病种门诊就医和费用结算有何规定?        

  1、参保学生应持《基本医疗保险门诊病历》、社会保障卡(医保卡)在选定的定点医院门诊就医,也可持处方在选定的规定病种定点药店购药。

2、门诊规定病种(含药店)的门诊诊治和购药发生的属于该规定病种补助范围内的医药费用,由参保学生使用社会保障卡(医保卡)按规定与选定的定点医院、零售药店进行结算。超过起付线以上的费用,个人按规定支付一定比例费用后,余下费用由医保中心向定点单位支付。超年度补助限额以上的医药费用全由个人自付。  

3、在非选定的定点零售药店和医院就医购药,即使属于治疗该规定病种的药品和诊疗项目,也只能按普通门诊费用结算。 (提示:规定病种门诊票据右上角显示疾病编码,普通门急诊票据右上角则不显示疾病编码)  

十三、意外伤害事故门()诊医药费用有何规定?如何报销?

在校学生发生无责任人的意外伤害事故,其门、急诊就医发生的医疗费用,在本次事故治疗终结后1个月内,携带门()诊就医病历、检查报告单、医疗费用票据、费用明细单和社会保障卡(医保卡)及复印件,在校参保学生或监护人银行账户复印件,到两校区校医院学生医保办(每周四下午1:30-2:00在秀山校区校医院312室,每周五下午1:30-2:00在佳山校区校医院北213室)有中国人民人寿保险公司来人办理审核报销事宜(联系电话:15955559796 徐经理)。

十四、意外伤害事故致残、死亡补助如何办理?        

在校参保学生因无责任人的意外伤害事故致残、死亡的,需提供医疗保险卡复印件、市人社局劳动能力鉴定中心鉴定的伤残等级证明材料、意外死亡者死亡证明材料、在校参保学生或监护人银行账户复印件,到校内学生医保办由中国人民人寿保险公司审核报销。

十五、育龄妇女计划内住院分娩补贴如何办理?

育龄妇女计划内住院分娩的,需要先到市医保中心登记,然后按照市居民生育保险待遇报销。

十六、办理医药费用报销和规定病种确认时间有何规定?        

1、住院及规定病种医药费用报销受理时间为正常工作日。上年度医疗费用报销资料报送截止时间为新年度的131,特殊情况可以延期到2月底,逾期市医保中心不予收取资料和报销医疗费用。

2、门诊规定病种确认发证时间为正常工作日。

十七、医保卡丢失如何重新办理医保卡?

请带身份证、18元制卡工本费到市医保中心二楼9号窗口办理。

提示:市医保中心位于湖南东路10号,佳山公园向东约200处。

市医保中心医药费报销咨询电话:0555-12333/2356390

校医院医保办:23155492311076   13956220040   13855596232

参保学生医疗保险各项待遇标准一览表

市医保基金报销

学校报销

住院治疗

规定病种

门诊治疗

在校学生意外伤害门诊治疗(含小动物致伤使用的狂犬疫苗费)

在校学生意外伤害事故致残、致亡待遇

计划生育费用报销标准

普通门诊治疗

起付费用(元)

起付费用以上保险基金支付比例(%

起付费用(元)

保险基金支付比例(%

人民人寿保险公司支付比例(%

医保基金支付限额(元)

致残的,参照劳动能力鉴定标准按一级至十级保险基金一次性支付4000元至400元伤残待遇;致亡的,保险基金一次性支付5000元死亡待遇

按居民生育保险待遇报销

(计划内生产和计划内流产的住院及门诊费用)

报销比例(%

三级

400

70%

65%

80%

5000

80%

40%

二级

300

80%

70%

90%

一级

200

90%

75%

100%

注:1参保学生在三、二、一级医院住院,一个自然年度内首次住院支付400300200元起付费用,第二次住院的起付费用分别下降100元,第三次住院不再支付起付费用。

2除恶性肿瘤门诊放化化疗、尿毒症门诊透析治疗、组织器官移植手术后使用抗排斥及免疫抑制剂治疗外,其余30个规定病种医保基金支付限额为1500—2500元,每增加一个规定病种,支付限额每年增加600元。

3医保基金每年支付限额每人15万元,连续参保缴费的,每续保增加一年,基金支付限额增加5千元,最高累计增加到5万元。

4大病补充保险所有自付部分医疗费累计超过4000元的,以上部分费用医保予以分段补助,比例为:4--1万元补助30%1—2万元补助40%2—3万元补助50%3—4万元补助55%4—5万元补助60%5—6万元补助65%6—7万元补助70%7—8万元补助75%8万元以上的补助80%,补助金额上不封顶。

5在校学生意外伤害门诊中因小动物致伤使用的狂犬疫苗纳入基金支付范围。

我校大学生持卡就医及医药费报销程序有关规定

根据学校和市医保相关政策规定,到校医院就医,以及申请医药费报销时,请注意以下几点:

1、新参保学生从91起享受市居民医保政策,发放的社保卡(医保卡)次年元月1日才能进入医保系统正式启用,期间发生的门诊、住院医药费先由个人垫付,待医保卡正式启用后,凭医药费发票和医保卡报销。

2、学生需要就医时,先到校医院就诊,要求人、卡统一,即持本人医保卡到校医院挂号就医。

3、到校医院就医时,普通门诊需支付60%的医药费,意外伤害就诊时要支付100%的医药费。急诊未带卡时可以先治疗再补办刷卡,否则按照自费处理(非医保发票)。

4、参保学生发生紧急情况时,可立即转往市级各大医院先行急救治疗,所发生的急诊医疗费凭救治医院的急诊病历和证明回校医院酌情审核报销。

5、因校医院条件所限,需转往我市上级医院进一步诊治的,由接诊医生转出诊治,以后凭转诊医生出具的转诊证明按规定报销医药费。转诊医院须是我市市级医院(市人民医院、市中医院、市二院、市传染病医院、市中心医院、市十七冶医院),其他外院及马鞍山市外的普通门诊发票不予报销。

6、参保学生凭医保卡可在我市各医保定点医院办理住院治疗,发生的住院医药费属于市医保统筹基金支付范围内的,由该医院和市医保中心按比例直接结算。

7、市外住院医药费到市医保中心报销时,需携带住院发票、医保卡、住院医药费清单、出院记录、身份证以及本人和父母的户口本复印件(或父母在外地的暂住证复印件),用以证明住院治疗是在原籍或需要父母的照顾,否则需提供市医院建议转市外住院治疗的转诊证明。

8、发生意外伤害时,可就近到我市各医保定点医院就医。意外伤害的门诊医药费到校医院医保办登记报销时,需携带门诊发票及费用明细单、医保卡复印件、急诊病历复印件和银行账户复印件,医药费由人民人寿保险公司报销80%。(每周四中午1:30--2:00保险公司来人在秀山校区医院办理,每周五中午1:30--2:00保险公司来人在佳山校区医院办理)。联系电话:0555-2389387

9、参加了新农合或商业医保的学生,其住院医药费在新农合或商业医保报销后,还可再到我市医保中心进行差额报销。

提示:市医保中心位于湖南东路10号,乘3路车到佳山公园站向东约200

咨询电话:校医院医保办:231554923110761395622004013855596232  

市医保中心:235639012333        

参保学生普通门诊医药费集中报销时间安排

为方便转外学生报销普通门诊医药费,校医院将在每学期分别在两校区安排一次集中报销,即在三月份和十月份中旬的两个周一下午时间进行,具体时间在每次报销前将提前在网上公布(每年即将离校的毕业生6月中旬工作日到校医院办理报销手续)。报销时需提供门诊病历、校医院转诊单(或急诊病历)、有效的医药费发票、医保卡、学生证,根据财务制度,发票的有效报销期限为1年,若无特殊原因,超过1年的医药费发票不予报销。请同学们留意校医院网站上公布的具体报销时间和地点通知。

在校学生意外伤害门诊医保待遇及支付流程

一、在校参保学生发生无责任人意外伤害门(急)诊医疗费用报销范围。

在校参保学生发生无责任人意外伤害情况属实的,其就医发生属于基本医疗保险支付范围诊疗服务项目和药品的门(急)诊医疗费用,按照实际发生的医疗费用80%补偿,医保基金年度最高支付限额为5000元。自行购买的药品费用不纳入报销范围。

二、因意外伤害致残、致亡应享受的医保待遇待遇标准一览表)。

三、学生意外伤害门(急)诊医疗费用报销支付流程。

1、中国人民人寿保险公司指定专人负责每周周四、周五到学校收取学生意外伤害门(急)诊医疗费用报销相关资料。

2、中国人民人寿保险公司在一周内将报销款汇入在校参保学生提供的银行账户内。

四、意外伤害门(急)诊医疗费用报销应提交的材料。

1、门(急)诊正式收费票据和费用明细单。

2、门(急)诊就医病历。

3、医疗保险卡复印件。

4、在校参保学生或监护人银行账户复印件。

五、意外伤害致残、致亡享受医保待遇应提交的材料。

1、医疗保险卡复印件。

2、市人社局劳动能力鉴定中心鉴定的伤残等级证明材料。

3、意外死亡者死亡证明材料。

4、参保学生或监护人银行账户复印件。

六、学生意外伤害门(急)诊医疗费用报销时间和地点。

1、佳山校区:每周五下午130——200在佳山校区医院北楼213学生医保办。

2、秀山校区:每周四下午130——200在秀山校区医院301室。

七、有关保险公司理赔业务咨询请与保险公司业务经理徐支柱同志联系,联系电话:15955559796            

八、校医院咨询电话23155492311076            

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